MAKALE ARTICLE

Metin / Text

• Türkiye'de hızlı bir kentleşme olgusu yaşanmaktadır. 1960-65 döneminde kentleşme hızı % 5, 1965-70 döneminde % 6.2'dir. 1950-60 arasında genel nüfus % 32.8, kent nüfusu % 80.2 artmıştır. 1960-70 arasında ise, genel nüfus % 28.3, kent nüfusu % 70.5 artmıştır. Türkiye de kent sayısı ve nüfusu hızla artmaktadır. Türkiye Endüstrileşme sürecini yaşamaktadır. Kalkınma Planlarında, endüstri sektörü, kalkınmada birincil yeri almaktadır. Endüstrileşme olgusu, kentleşme olgusunu hızlandırmaktadır. Kentleri büyütmekte, yeni kentler oluşumunu hızlandırmaktadır. Aynı zamanda endüstrileşme işçi sayısını da doğal olarak artırmaktadır. Kente göçen kırsal kesim nüfusunun ancak bir bölümü endüstrileşme süreci nedeniyle gelmekte; bir bölümü ise, kırsal kesimde ekonomik olanaklar kalmadığı için kentlere gelmektedir. Kırsal kesimin feodal yapısı kapitalistleşmeye doğru değiştikçe, kırsal kesimin besleyebileceği nüfus sayısı azalmaktadır. Bu nüfus, kentlere göçerek kendine ekonomik olanak yaratmaktadır. Kente göçen nüfusun önemli bir kısmı endüstri alanında iş bulamamakta, bu nedenle de hizmet sektörü şişkinleştirmekte, ya da gizli ve açık işsiz sayısı giderek artmaktadır. Kentler; sosyal eşitsizlikleri, sosyal sınıflar arası çelişkileri, emek-sermaye çelişkisini netleştiren, bir araya getiren yerler olmaktadır. Kent insanının ne toprağı vardır, nede küçük ölçekli üretim yerleri. Böylece, kent insanı doğrudan emeğinin karşılığını ücrette aramak zorundadır. Kentte yaşayan insan bütün tüketim gereksinimlerini pazardan karşılamak zorundadır. Kentte yaşayan insan bir yerden bir yere gitmek için, beslenmek için, oturmak için, giyinmek için sürekli para ödemek zorundadır. Hızlı nüfus artışı; Ülkenin yapısal sorunlannı, kentlerdeki değişimi geeksinmelerin nicel ve nitel düzeyini de, (sosyal eşitsizlikleri) artırmaktadır. Konut sorunu sürekli büyümektedir. UIaşım sorunu giderek artmaktadır. Enflasyon, fiat artışları, tüketim harcamaları, sürekli olarak kent yasayanlara aleyhine büyümektedir. Sorunların hepsi de, önce işçileri, memurları sonra da küçük burjuvaziyi daha da güç duruma düşürmektedir. Bu değişmeler soucunda yerel yönetimlerin geleneksel yapısı da değişmektedir. Yerel yönetimlerıin geleneksel yapısı, genel yönetimin bir parçası olduğu halde, değişmeler sonucunda yerel yönetimlerin demokratik yapısıya, genel yönetimlerin, burjuva-bürokratik yapısı arasında bir farklılık ve karşıtlık belirmektedir. Kentler, ülke genelinden daha hızlı olarak işçiler, emekçiler ve demokrasi Iehine değişmektedir. Kentlerde işçilerin ve emekçilerin örgütlenme, bilinçlenme, siyasallaşma süreci, ülke genelinden daha hızlıdır. Kentte yaşayan işçilerin ve emekçilerjn, küçük esnafın vergileri; gerek ülke genelinde, gerekse kentsel hizmetlerde büyük burjuvazinin sermayesine ya da hizmetlerine akmaktadır. Bu çelişki kentlerde daha iyi görülmektedir. Artık, yerel yönetimler, işçilerin, emekçilerin demokratik örgütleri olma yolundadır. Ama bugün bu aşamaya gelinmemiştir. Bugünkü aşamada, yerel yönetimler büyük burjuvazi ile bütünleşmede yararı olan küçük burjuvazinin etkinliği altındadır. Genel yönetimler de, yerel yönetimleri, kendi ekonomik politikaları doğrultusunda yönetsel ve ekonomik denetim altında tutmak istemlerinden vazgeçmeye niyetli değildir. Bu durumda, kentlerin işçi, emekçi çoğunluğu, yerel yönetimlere demokratik siyasal ağırlıklarını koymak zorundadırlar. İşçiler, emekçiler, emekliler, küçük esnaf gibi ortak çıkarları olan kent nüfusu kentlerde çoğunluktadır. Bu kent nüfusunun çoğunluğu, genellikle sendikalarda meslek kuruluşlarında, derneklerde örgütlüdürler. Bu örgütlü çoğunluk, yerel yönetimlerde kendini temsil ettirmelidir. Yönetimde söz sahibi olmalıdır. Ancak bu şekilde, yerel yönetimlerin kent halkının büyük çoğunluğunun istemlerini daha gerçekçi olarak yerine getiren nitelik kazanması olasıdır. DEĞİŞEN KENTLERDE SAĞLlK HİZMETLERİ Geleneksel yerel yönetim anlayışıyla, yerel yönetimlere yasalarla çeşitli alanlarda sağlık ve sosyal güvenlik hizmeti verme yetkileri verilmiştir. Özellikle 1580 sayılı Belediyeler Yasası ve 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Yasası ile verilen bu görevler yerel yönetimlerin ekonomik ve örgütsel gücünü çok aştığından ya yerine getirilememiş ya da yetersiz bir hizmet olarak kalmıştır. Belediyelere sağlık alanında yaptırımcı görevler yükleyen her iki Yasa da 1930 tarihlidir. Başka bir deyişle, 50 yıllık bir geçmişi vardır. Verilen görevlerin yerel yönetimlerce yerine getirilmesinin olanaksızlığını sergilemek için bir kaç örnek verelim. 1580 sayılı Yasa ile yerel yönetimlere Akıl Hastaneleri kurmak ve işletmek, ilk yardım ve imdat merkezleri kurmak ve işletmek, eczane olmayan yerlere eczane açmak, yetim evleri açmak ve işletmek, doğuma yardım edici tesisleri kurmak ve işletmek gibi. Aradan 50 yıl geçtiği halde bu görevlerin birini bile yerine getiren bir yerel yönetime rastlanmamıştır. Kentlerin değişen nitelikleri ve ölçekleri, sağlıkla ilgili üç planda üretim ve denetim hizmetlerini gerekli kılmaktadır. Bu üç plandan birincisi çevre sağlığını, ikincisi; kent halkının beslenmesi, üçüncüsü; tedavi edici sağlık hizmetlerindeki görevleri kapsamaktadır. Yerel Yönetimler; sağlık hizmetlerine bütüncül açıdan bakmalıdır. Koruyucu ve denetleyici sağlık hizmeti görevini mutlaka yerine getirmelidir. Yerel yönetim sınırları içinde sağlık hizmeti veren kurumlarda yönetime katılmalıdır, bu kurumlarda denetim işlevi yapmalıdır. Halkın vazgeçilmez sağlık hakkının, merkezi yönetim tarafından nasıl yerine getirildiğini sürekli olarak araştırmalı, değerlendirmeli, istemlerini yinelemeli, çalışmaları izlemelidir. Bu alanda yerel yönetimler arasında oluşturulan Birlikler aracılığıyla yerel yönetimler arasında işbirliği sağlanmalıdır. Uluslararası planda ise komşu ülkelerin yerel yönetimleri ile, özellikle, benzer tarih, kültür, yaşam ve çevre koşullarına sahip Akdeniz Ülkeleri Kentleri Yerel Yönetimleri ile karşılıklı işbirliği gündeme getirilmesi bu işbirliğinin geliştirilmesi zorunlu olmaktadır. Sağlık hizmetleri açısından yerel yönetimlere düşen görevlerin yerine getirilebilmesi ancak böyle bir anlayış ve girişimle başarıya ulaşabilir. YEREL YÖNETİMLERİN ÇEVRE SAĞLIĞI ALANINDA ÜRETİCİ VE DENETİM HİZMETLERİ Yerel yönetimlere sağlık alanında düşen en önemli görev çevre sağlığı hizmetleridir. Bu alandada en önemli sorun yerel yönetimler arasında ulusal ve uluslararası düzeyde karşlıklı bilgi, teknoloji ve her türlü işbirliğinin sağlanmasıdır. 1975 yılında imzalanan Avrupada Güvenlik ve İşbirliği Konferansı Son Senedinde (yaygın adıyla Helsinki Nihai Senedi) konuya gereken önem verilmektedir. Senedin Avrupa Ülkeleri arasında Ekonomi, Bilim ye Teknoloji ve Çevre Alanlarında İşbirliği Bölümünün 5 kısmı çevre konusunda işbirliği alanına yer verilmiştir. Bu işbirliği ile çevre sorununun sıkı bir uluslararası işbirliği yolu ile çözümlenebileceği, ekonomik kalkınmanın ve teknolojik ilerlemenin çevrenin korunması ve tarihsel ve kültürel değerlerin korunması ile bağdaştırılabileceği, çevreye zararların, önleyici önlemler alınmasıyla en iyi biçimde önlenebileceği işaret edilmiştir. Senede imza koyan devletler hava kirlenmesini denetleme, su kirlenmesi denetimi ve tatlı su kullanımı, deniz çevresinin korunması, arazi kullanımı ve topraklar, doğanın korunması ve doğa yatakları insanın yerleşme alanlarında çevre koşullarının iyileştirilebilmesi, gibi işbirliği alanları kabul edilmiştir. Yine bu alanda 9-12 Şubat 1978 tarihleri arasında Dünya Barış Konseyi tarafından Atina'da düzenlenen Akdenizde Barış Güvenlik ve İşbirliği için Uluslararası Konferansta çevre sağlığına özel bir önem verilmiş ve Akdeniz ülkeleri arasında akdenizdeki çevre kirlenmesi sorununa etkin ve tutarlı bir çözüme varabilmek için, bu denizde kıyısı olan ülkelerin işbirliği, bilgi ve kaynakların biraraya getirilmesi gerekliliği vurgulanmıştır. Bu Konferansa tüm Akdeniz üIkeleri gibi Türkiyede Türkiye Barış Derneği tarafından düzenlenen kalabalık bir çaIışma gurubuyla toplantıya katkıda bulunmuştur. Çevre sağlığı konusunda uluslararası işbirliği Devletlerin sürekli gündemindedir. Bu alanda ortak özellikleri olan Akdeniz Ülkeleri arasında işbirliği ise daha önemli bir yer tutmaktadır. Yerel Yönetimler gelişen karakteri ile birlikte çevre sorunlarında üretici ve denetici görevleri hayati öneme haizdir. Bu anlamda; 1. Sağlıklı bir içme suyu ve sürekli kullanma suyunun kent halkına sağlanması zorunludur. Bu amaçla yerel yönetimler, içme ve kullanma sularının üretim ve dağıtımını kamulaştırmalıdır. Suların sağlıklı bir biçimde kullanmaya elverişli olması ve dağıtımda bu özelliğini yitirmemesi yerel yönetimlerin mutlak denetimiyle kontrol altına alınmalıdır. Suların temizliği kent sağlığı için büyük önem taşımaktadır. Salgın hastalıklar elverişsiz içme ve kullanma suları vasıtasıyla toplumun ve kişilerin sağlığını sürekli tehdit etmektedir. Önerilen kamulaştırma ve etkin denetim kent sağlığını korumada büyük fayda sağlayacaktır. 2. Kentin katı ve savı atıklarının zararsız duruma getirilmesi için modern kanalizasyon sistemine kavuşturulması önemlidir. Yine pek çok yaygın ve bulaşıcı hastalık katı ve sıvı atıklar vasıtasıyla toplumları hastalandırmaktadır. Atıklar hastalık kaynağıdır. Bu nedenle atıkları yok etme, kentin modern bir kanalizasyon şebekesine sahip olması hem hastalıkları azaltacak hem de kentin dolayısıyla sağlık hizmetlerindeki ekonomik harcamalarını düşürecektir. 3. Kent kıyıları kamulaştırılmalıdır. Kent halkının kıyılardan, denizden yeterince faydalanması onun en doğal hakkıdır. Kıyılar apartmanlarla doldurularak kent halkının kıyıdan ve denizden mahrum edilmesi, sanayi atıklarının denize akıtılarak kent halkına denize girmenin yasaklanması, girdiği zaman hastalıkla karşı karşıya kalmasına kimsenin hakkı yoktur. Bu nedenle yerel yönetimler kent halkının kıyılarıdan ve denizden yeterince faydalanmasının sağlanması görevini yerine getirmelidir. 4. Yerel Yönetimler parklar, yeşil alanlar, çocuklar için oyun bahçeleri kentin ağaçlandırılması çalışmalarını etkin ve ihmal etmeden yapmalıdır. 5. Sanayi kuruluşlarının çevre sağlığını bozmalarına engel olmalıdır. Yerel yönetimler etkili denetimleriyle endüstrinin çevredeki havayı, suyu, toprağı kirletmelerine engel olmalıdır. 6. İş, üretim ve tüketim yerlerinin sağlığa uygun olmaları denetlenmelidir. 7. Konutların sağlık koşullarına uygun yapılması denetlenmeli, kent halkının barınma yerlerinin onun sağlığına elverişli bir ortamı yaratması sağlanmalıdır. 8. Kent çöplerinin toplanması ve yok edilmesi yerel yönetimlerce dikkatli bir biçimde yapılmalıdır. 9. Kent mezarlıklarının sağlanması ve mezarların çevre sağlığını tehdit edici tehlikelerin önlenmesi yine yerel yönetimlerce sağlanmalıdır. YEREL YÖNETİMLERİN HALKIN BESLENMESİYLE İLGİLİ ÜRETİM VE DENETİM HİZMETLERİ 1. Yerel Yönetimler kent halkının beslenmesiyle ilgili üretim ve tüketim kooperatifleri kurmalıdır. Halkın temel besin maddelerinden başlayarak (ekmek, un, süt, peynir, yoğurt, yumurta gibi) besin maddelerinin üretimi sağlanmalıdır. Üretim ve tüketim giderek artan oranda kooperatifler eliyle yapımalıdır. Tüketim alanı aynı zamanda dağıtım ve pazarlamayı da kapsamalıdır. 2. Yerel yönetimler tüm besin maddelerinin üretiminden başIıyarak tüketimin son halkasına kadar kalite ve fiat denetimi yapmalıdır. Kent halkının temel besin maddelerinin ucuza temin edebilmesi için gerekli önlemleri almalıdır. 3. Halkın besin ihtiyacının yeterince karşılayabilmek için Türkiye Belediyeler Birliği, giderek işbirliğini Akdeniz Belediyeler Birliği ölçeğine çıkarmalıdır. 4. Yerel YönetimIer arasında karşılıklı işbirliği yaparak besin değişimi yapılmalıdır. 5. Besinlerin uzun süre saklanabilmesi için sıhhi soğuk hava depoları kurmalıdır. 6. Halkın protein ihtiyacını sağlamak için özellikle, deniz mahsüllerinden en üst düzeyde faydalanma olasılıklarına sahip olmak için gerekli önlemle yerel yönetimlerce alınmalı ve bu konuda gerekli çalışmalar yapılmalıdır. 7. Muhtaç ailelerdeki, gebe kadınlara ve 0-6 yaş çocuklara ücretsiz süt temini konusunda yerel yönetimler yardımcı olmalıdır. 8. Toplu beslenme yerlerinin (İşyeri yemekhaneleri, lokantalar vs.) ucuz ve kaliteli besinleri kent halkına sunması yolunda gereken denetim görevini yapmalıdır. YEREL YÖNETİMLERİN TEDAVİ EDİCİ SAĞLIK HİZMETLERİNDEKİ GÖREVLERİ Belediyelere yataklı tedavi kurma yetkisi 1930 yılında çıkartılan 1580 ve 1593 sayılı Yasalarla verilmiştir. Cumhuriyetin ilk kuruluş yıllarında da Belediyeler yataklı tedavi kurumlarına sahipti. O zamanki koşullarda imkanları diğer kuruluşlara göre daha iyiydi. Örneğin: 1923 de Devlet hastanesi sayısı 3 iken Belediyenin 6 hastanesi mevcuttu. Ülkede mevcut hasta yatağı sayısının onda biri belediyelere aitti. 1930 yılında çıkan Yasayla Belediyelere yataklı tedavi kurma yetkisi verilmişse de belediyeler bu görevlerini koşulları nedeniyle geliştirememişlerdir. Tablodan da anlaşılacağı üzere Belediyelerin elinde bulunan hasta yatağı sayısı uzun süreden beri hep aynı kalmış hiç artırılamamıştır. Mevcut 2554 hasta yatağının 2.125 İstanbuldadır. Bugün ancak 9 yerel yönetimin elinde 15 Belediye hastanesi mevcuttur. 2.125 yatak İstanbul Belediyesinin elinde olduğuna göre geri kalan 8 Belediyenin toplam yatak sayısı 429 dur. Belediyelerde görev alan hekim sayısı ise 667 dir. Bu hekimlerin yarısı pratisyendir. Yani doğrudan sağlık hizmeti vermemektedir. Belediye hastaneleri genel yatakların % 2.3 ünü, genel hekimlerin ise ancak % 2.5 una sahiptir. Bu bakımdan yerel yönetimler etkin bir hizmet verme yolunu aramalıdır. Mevcut olanaklarla sağlık hizmeti verilemiyeceğinin belirtisi açıktır. Ülke çapında etkin, yaygın, demokratik bir sosyalizasyon modeli uygulandığı zaman, Belediyelerin ayrıca bir tedavi edici sağlık hizmeti verme gereği kalmayacaktır. Ancak, bugünkü sosyo-ekonomik yapı içinde, Belediyelerin ekonomik bakımından güçsüz kent halkına, sağlık hizmetini etkin bir biçimde ve ücretsiz olarak vermesi gerekir. Kadro tesis ve programları buna göre düzenlenmeli ve bu alanda Akdeniz Belediyeler Birliği ile gerekli bilgi, teknoloji, insangücü bakımından işbirliği sağlanmalıdır. Kentlerin en önemli sağhk sorunlarının birisi de ilk yardım ve acil tedavinin örgütlenmesidir. Bugün kentte çeşitli kuruluşlara (Tıp fakülteleri, devlet hastaneleri, SSK hastaneleri gibi) bağlı çok sayıda hastane bulunduğu halde, acil tedavi hizmeti ambulans hizmetinden başlıyarak dağınıklık ve yetersizlik içindedir. Bu hizmetin yeniden etkin bir biçimde örgütlenmesi gerekir. Bu örgütlenmenin nasıl yapılabileceği, sağlık kuruluşIarından yararlanma biçimi, kuruluşlara arası koordinasyon, araç, gereç ve benzeri sorunlar, ilkyardım eğitimi gibi konular Türk Tabipleri Birliğinin merkezi ve yerel örgütleriyle yakın işbirliği içinde belrlenmelidir. Kent içinde bütün sağlık hizmetlerinde yerel yönetimlerin, yönetime katılması sağlanmalı, böylece sağlık hizmetleri yönetiminin demokratikleştirilmesiyle, kent halkının istemleri dinamik bir biçimde hizmete yansımalıdır. Kent halkının gerçek sağlık istemlerini yansıtacak nitelikte en önemli kuruluşlardan biri yerel yönetimlerdir. Aynı zamanda yerel yöınetimler koruyucu sağlık hizmetleri alanında en etkin çalışmayı yapabilecek nitelikte bir kuruluştur. Bu özellikleri taşıyan yerel yönetimlerin kent sağlık hizmetlerinde önemli işlevleri olacaktır. Bu işlevlerini yerine getirebilmesi için 1. Finansman, 2. Sağlık hizmetleri alanında üretici ve denetici yetkilerinin yasal güvencelerle donatılması. 3. Yerel yönetimlerin ulusal ve uluslararası planda işbirliği yapılması. Yerel yönetimlerin elinde yasal yaptırım gücü eksiklikleri hızla giderilmelidir. Belediyeler bölgesel, ulusal düzeyde kurdukları birliklerle ülke düzeyinde işbirliğini geliştirirken, uluslararası ilişkiler de özellikle komşu ülkelerin yerel yönetimleriyle giderek ilerlemektedir. Finansman konusuna gelince : Yerel yönetimlerin en büyük sorunu burada yatmaktadır. Burada merkezi yönetimin yerel yönetime yardımı şart olmaktadır. Aslında merkezi yönetimin, sağlık hizmetleri için yerel yönetime yardımı son tahlilde merkezi yönetimin yararına olacaktır. Hastalık düzeyinin düşmesi ile sağlık hizmeti giderleri ve ilaç tüketimi azalacak, aynı zamanda hastalıktan dolayı kaybedilen işgücü düşecek, sonuç olarak merkezi yönetimin harcamaları fazlasıyla karşılanacaktır. Değişen kentleri yerel yönetimleri, demokratik yapılarından kaynaklanan, her alanda olduğu gibi sağlık alanında da kent halkının istemlerinin belirlenmesi ve araştırılması konusunda çalışmalar yaparken bu alanda «üretici belediye» anlayışıyla bir yandan istemleri bizzat kendisi karşılarken, diğer yandan da merkezi yönetimi demokratik bir baskı unsuru olarak yaptırımcı işlevini sürdürmelidir. Üretimin yanında onun kadar önemli ve kent halkının sağlığı için gereken «denetim» görevleri de yerel yönetimlerin sağlık hizmetleri alanında görevlerini bütünleştirmektedir. Son zamanlarda oluşturulan, bölgesel belediye birlikleri ve Türkiye Belediyeler Birliği ve bu birliklerin komşu ülkelerin yerel yönetimi ile ilişkileri hizmetin başarısında önemli rol oynayan etmenler olacaktır.

Tablo Başlıkları / Table Heads

• Tablo 1. 1973, 1976, 1979 Yılları Kurumlara Göre Hasta Yatağı Dağılımı (1)