MAKALE ARTICLE

Metin / Text

• TANIM Sağlık alanında dışa bağımlılığı dış kaynaklı teknoloji gereklerine uygun olarak örgütlenme, personel eğitme ve uygulamalar yapma olarak tanımlamak olanaklıdır. Dışa bağımlılık sıklıkla araçlar ya da diğer somut kaynaklar konusundaki bağımlılık olarak anlaşılmaktadır. Oysa dışa bağımlılığı bir süreş durumuna getiren asıl öge, eğitim yönünden dışa bağımlılıktır. Türkiye'yi gelişmiş ülkelere bağımlı duruma getiren olayların «batı ölçülerine göre eğitim» uygulamasıyla başladığı bilinmektedir. Batılı ölçülere göre yetişen personelin batılı meslektaşının kullandığı araç-gereç ile mesleğini uygulaması, batı kaynaklı ilaçları ve batıdakilere benzer hastaneleri kullanmayı istemesi doğal bir olgudur. Gelişmekte olan ülkelerde günümüzde bir tür emme basma sömürü tulumbası işlemektedir. Gelişmiş ülkeler gelişmekte olan ülkelere önce çok pahalı eğitim teknoloıjisi dışsatımı yapmakta, sonra da bu eğitim teknolojilerine göre yetiştirilmiş sağlık personelinin mesleklerini uygularken kullanacakları araç-gereç ve malzeme yüksek fiyatlarla satılmaktadır. TARİHSEL GELİŞME Ülkemizde sağlık alanında batılılaşma girişimlerinin 1827 yılında başladığı bilinmektedir. (1). Batılı yöntemlerle eğitim yapan ilk tıp okulu bu yılda açılmıştır. Bu olay yalnız hekimlik eğitiminin dışa bağımlılığının başladığı yıl olarak alınmamalıdır. Aynı zamanda bir «kültür dışa bağımlılığı» da başlamış oluyordu. Zamanla bu bağımlılığın hızlandığını, etkisini artırdığını görüyoruz. Giderek ülkenin sağlık örgütleri de batılı modellere uygun olarak kurulmaya başlanmıştır. Osmanlı imparatorluğu zamanında kamu yönetiminin halkın yararı için kurduğu ilk sağlık örgütü olan Yemen Karantina Örgütü, böyle bir yaklaşımda, Avrupa karantina öğrütlerinin tam benzeri olarak kurulmuştur. Batı ölçülerine göre personel yetiştirmek iyi personel yetiştirmekle eşanlamlı kullanılır olmuştur. Batı ülkelerinin sağlık sorunları ile ülkemizin sağlık sorunlarının ayrı olduğu, soruna göre personel yetiştirme gereği göz önüne alınmamıştır. BATI ÖLÇÜLERİNİN ETKİSİ Tıp öğrencilerine batıdakilere benzer merkezlerde, batılı ölçülere göre uygulanan eğitimin bazı istenmeyen sonuçlar doğurması kaçınılmazdır. Böyle merkezlerde yetişen hekimlerin daha sonra eğitim gördükleri merkezlere benzer yerlerde çalışmak istemeleri de doğaldır. Çünkü onlar, böyle merkezlerde hekimlik yapmayı öğrenmişlerdir. Oysa, gelişmekte olan ülkelerde, ülke düzeyine yayılmış hizmet hastaneleri ve diğer sağlık kuruluşlarında, eğitim merkezlerindeki teknoloji düzeyini bulmak olanaksızdır. Bu durum hekimde bir yetersizlik, doyumsuzluk doğurur. Dolayısı ile hekimler yetiştikleri merkezlere benzer kuruluşlarda çalışabilmek için olanakları zorlamaya başlarlar. Böyle merkezlerde çalışma olanağı bulunmadığında ya uzmanlaşma yolu seçilmekte, ya da gelişmiş ülkelere, eğitim teknolojilerinin alındığı ülkelere göç başlamaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde batılı ölçülere göre hekim yetiştirmenin bir diğer sonucu da, hekimleri ülke düzeyine bir örnek (homojen) yaymada karşılaşılan güçlüktür. Bu durumu «ülke içinde beyin göçü» olarak tanımlamak olasıdır. Türkiye'de tüm hekimlerin % 70'i 3 büyük kentte çalışmaktadır. Çünkü gelişmiş, batı kaynaklı teknolojiye göre çalışan tıp merkezleri bu kentlerde toplanmıştır. Benzer biçimde, Birleşik Arap Cumhuriyeti'nin başkenti Kahire'de, ülke nüfusunun % 21'i, tüm hekimlerin % 52'si, Uruguay'ın başkentinde ülke nüfusunun % 38'i, tüm hekimlerinse % 73'ü yaşamaktadır (2). Gelişmekte olan ülkelerin tümünde benzer dengesizlikler söz konusudur. Bu kentlerdeki tıp merkezleri dışa bağımlılığı sürdüren, artıran merkezlerdir. Hekimlerin ülkelerin kalkınma süreçlerinde anahtar personelden biri olduğu yadsınamaz. Gelişmekte olan ülkelerde bu personelin gerek ülke içinde gerekse gelişmiş ülkelere doğru göçü önemli bir sorun, bir «beyin göçü» sorunu olarak ortaya çıkmaktadır. Bu göçü doğuran etmenlerin arasında da dış kaynaklı, özellikle gelişmiş ülke kaynaklı eğitim teknolojileri kullanmak başlarda gelmektedir. Bu nedenle, dışa bağımlılığı bu yönüyle de ele almak önem kazanmaktadır. DÜNYADA SAĞLIK İNSANGÜCÜ GÖÇÜ Sağlık alanında yetişmiş insangücü göçünün büyük önemini göz önüne alan Dünya Sağlık Örgütü gelişmiş ve gelişmekte olan 40 ülkeyi kapsayan bir araştırma yapmıştır (3). Bu araştırmadan elde edilen bazı ilginç veriler aşağıda özetlenmiştir. Elde edilen sonuçlara göre göç olgusu basit olmaktan uzaktır. Pek çok etmen göçü etkilemektedir. Önemli etmenlere aşağıda değinilecektir. Diğer yandan göç eden sağlık personeli de bir örnek değildir. Araştırmada, 1972 yılında tüm dünyada, doğdukları ve eğitim gördükleri, asıl yuttaşı oldukları ülkeler dışında çalışan 140.000 hekim olduğu saptanmıştır. Bu sayı aynı yıl içinde tüm dünyadaki hekimlerin % 6'sını oluşturmaktadır. Gene bu sayı 1972 yılında tüm dünyada yeni mezun olan hekim sayısının 1/8'idir. Ülkelerin hemen hepsinde az ya da çok hekim göçü vardır ve bu göç hem içe, hem de dışa olmak üzere iki yönlüdür. Bununla birlikte ülkelerin bir bölümü bu göçlerden yararlı, bir diğer bölümü ise zararlı çıkmaktadır. 1972 yılında kendi ülkeleri dışında çalışan hekimlerin % 86'sını oluşturan 119.000 hekim gelişmiş 5 ülkede çalışmakta idiler. Bu ülkeler ve ülkelerdeki yabancı hekimler aşağıda gösterilmiştir. 1972 yılında A.B.D. de her beş hekimden biri, İngiltere'de her dört hekimden biri, Kanada'da ise her üç hekimden biri yabancı ülkelerden bu ülkelere göç etmiş hekimlerden oluşmakta idi. Aynı yılda dünyadaki bölgelere göre nüfus sayısı ile hekimlerin sayısı, içe ve dışa hekim göçlerine ilişkin sayılar 2 numaralı tabloda gösterilmiştir. Tablodan dünyadaki gelişmiş ülkelerde tüm dünya nüfusunun % 33.4'nün yaşadığı, oysa bu ülkelerde dünyadaki tüm hekimlerin % 73.9'unun çalıştığı görülmektedir. Gelişmiş bu ülkeler hekimlerinin % 43.9'u gelişmekte olan ülkelere göçmüştür. Diğer yandan, gelişmekte olan ülkelerden gelişmiş bu ülkelere, gelişmiş ülkeler hekimlerinin % 89.1'i kadarı hekim göçmüştür. Gelişmekte olan ülkelerde ise Dünya nüfusunun % 66.6'sı yaşarken, dünyadaki tüm hekimlerin % 26.1'i bu ülkelerde çalışmaktadır. Hekim göçü açısından bu ülkelerin önemli yitikleri olduğu da, tablodan izlenmektedir. Sağlık insangücü göçü ve bu arada hekim göçünün hemen tüm ülkelerde iki yönlü olduğuna yukarda değinilmiştir. Bununla birlikte ülkeleri, bu göçten yararlı ya da zararlı çıkışları açısından «göç alan» ve göç veren» ülkeler olarak ayırmak olanağı vardır. 3 numaralı tabloda belli başlı hekim göçü alan ülkeler gösterilmiştir. Hekim göçü alan ülkelerin başında Libya, Cezayir ve Suudi Arabistan gibi petrol satan ülkelerin bulunması ilginç bir bulgudur. Bunun dışında hekim göçü alan ülkelerin tümünün gelişmiş ülkeler olduğu görülmektedir. Hekim göçü veren belli başlı ülkeler ise 4 numaralı tabloda gösterilmiştir. Hekim göçü veren ülkelerin tümünün gelişmekte olan ülkeler olduğu görülmektedir. Türkiye'nin hekim göçü veren ülkeler arasında dokuzuncu sırayı aldığı, dış ülkelere göçmüş Türk Hekimlerinin sayısının 1943 olduğu anlaşılmaktadır. Sağlık insangücünü oluşturan bir diğer öge de hemşirelik mesIeğidir. Hemşirelerin de, hekimlerin olduğu gibi ülkeler arası göçleri söz konusudur. 5 numaralı tabloda dünyada belli başlı hemşire göçü alan ülkeler gösterilmiştir. Hekimler için olduğu gibi hemşire göçü alan belli başlı ülkelerin de gelişmiş ülkeler olduğu görülmektedir. Dışa hemşire göçü veren ülkeler ise, Filipinler, İrlanda, Güney Kore, Hindistan, Nijerya, Malaysia, Singapur, Tayland ve Mısır gibi, gelişmekte olan ülkelerdir. GÖÇ NEDENLERİ Sağlık insangücü göçüne ilişkin eldeki kaynaklar, ülkelerin sağIık için ayırdıkları para ile bu göçler arasında bir ilişkiyi göstermemektedirler. Araştırmalardan elde edilen sonuçlara göre göçe neden olan iki temel neden, önem sırasına göre «daha iyi çalışma koşullarına kavuşmak ve daha yüksek parasal gelir sağlamak»tır. Göçe neden olan ve göçle ilgili olan diğer bulgular şöyle sıralanabilir. 1. Genel bir bulgu olarak, daha çok hekim istihdam edecek kadar zengin olmayan, bununla birlikte görecek çok hekim yetiştiren ülkelerden dışa göçler fazla olmaktadır ve bunun tersi de doğrudur (4). 2. Göçen sağlık personelinin önemli bir bölümünü sürekli olarak göçenler oluşturmaktadır. Eğitim ve benzeri nedenlerle geçici olarak göçenler ise tüm göçenlerin % 3.5'ini oluşturmaktadır. Geçici göçlerin önemsiz sayılabilecek bir bölümü sürekli göçe dönüşmektedir (4). 3. Bir ülkede hekim ve hemşire eğitimi ile ülke halkının çoğunluğunun sağlık gereksinimleri arasındaki ilgi ne denli azsa dış ülkelere sağlık insangücü göçü o kadar artmaktadır. Bu ülkelerdeki eğitim teknolojilerinin de, sağlık insangücü göçü alan ülkelerden alınmış olduğu da gösterilmiştir. 4. Gelişmiş ülkelerde sağlık hizmetlerinin ağırlığı kamu sektörüne verilince dış ülkelere hekim göçü artmaktadır. Buna örnek İngiltere ve Kanada'dır. Oysa gelişmekte olan ülkelerde durum tersinedir, sağlık hizmetinin ağırlığını özel sektör taşımakta ise hekimlerin dışa göçü artmaktadır. Buna örnek ise tüm gelişmekte olan ve serbest pazar ekonomisinin uygulandığı ülkelerdir (4). 5. Dışa hekim göçü veren ülkelerde hekimlerin ortalama aylık gelirleri halkın ortalama gelirinin 18 katıdır. (range 3-42 arasındadır) Hekim göçü alan ülkelerde ise bu fark 8 kattır. (Range 5-11 arasındadır) Hekim göçü alan ülkelerin hekimlere ödedikleri ortalama ücret ise, hekim göçü veren ülkelerin ödediği ortalama ücretin 6 katıdır. Daha yüksek gelir elde etme, hekim göçüne neden olan etmenler arasında önem yönünden ikinci sırayı almaktadır. Dışarıya hekim göçü veren ülkelerin hekimlere daha çok ücret ödeyerek bu göçü önleyebileceği akla gelebilirse de, bu ülkelerde hekimlere ödenen ücretle halkın ortalama geliri arasında şimdiden dikkat çekici bir ayrım vardır. 6. Lisan bilme göçü hızlandırmakta ve yönlendirmektedir. Sözgelimi, İngilizce bilenler sıklıkla İngilizce konuşulan ülkelere göçmektedirler. 7. Bir ülkede uzman hekim oranı arttıkça bu ülkeden A.B.D. ye olan hekim göçü de artmaktadır. Bu iki olgu arasında çok yüksek bir korelasyon saptanmıştır. 8. Hekim göçü veren ülkelerin hemen hepsi orta derecede ya da az gelişmiş ülkelerdir. Bu ülkelerde hekim sayısına göre hemşire sayısı da azdır. Oysa gelişmiş ülkelerde hem hekim hem hakime göre hemşire sayısı çoktur, hem de bu ülkelere az gelişmiş ülkelerden hekim göçü olmaktadır. 9. Gayrısafi yurt içi hasılaları (gross Domestic Production) yılda kişi başına 800 dolardan az olan ülkelerde var olan hekimlerin % 10-60'ı dışa göç etmektedir. Gayrisafi yurt içi hasılaları 800-2000 doIar olan ülkelerde dışa hekim göçü oranı % 10'un altındadır. Bu gelirleri 2000 dolardan yüksek olan ülkeler ise dışardan hekim çekmektedirIer. Bu yüzdeler serbest pazar ekonomisinin yürürlükte olduğu ülkeler için geçerlidir. Serbest pazar ekonomisi yürürlükte değilse içe ve dışa göçlerin serbest olup olmaması gibi etkenler ortaya çıkmakta, gayrısafi yurt içi hasılanın belirtilen etkisi ortadan kalkmaktadır. SONUÇLAR Genellikle yüksek eğitim görmüş kişilerin bu eğitimi gördükleri ülkeyi bırakarak başka ülkelere gitmeleriyle doğan devinime beyin göçü denmektedir. Bu olayın zorlayıcı koşullarını daha iyi belirlemesi açısından göç yerine «çekim» sözcüğünün kullanılması da önerilmektedir (5). Beyin göçü ya da beyin çekimi için iki ayrı ortam gerekmektedir. Göçmeni yollayan ülke ortamında itici etkenler, göçmeni alan ülke ortamında da çekici ve tutucu etkenler bulunmaktadır. Bu çekim, rastgele iki ülke arasında değil, geri kalmış ülkelerden gelişmiş ülkelere doğru olmaktadır. Beyin göçü gelişmiş ülkelere önemli kazançlar sağlamaktadır. Diğer yandan göç temelde bir sistem sorunudur. Gelişmiş ülkelerin eğitim teknolojisini kullanan gelişmekte olan ülkelerde eğitim ve bilim düzeyi ile toplumsal ve ekonomik düzey arasında bir uyumsuzluk ortaya çıkmaktadır. Ülkemizde de batı kaynaklı eğitim teknolojileri kullanılmakta ve batı toplumlarının gereksindiği özellikte personel yetiştirilmektedir. Eğitim teknolojisinin uyumsuzluğundan kaynaklanan bu göçün iki yönlü olduğu göz önüne alınmalıdır. Bu iki yön şunlardır: 1. Ülkenin geri kalmış bölgelerinden gelişmiş bölgelerine doğru olan göç, 2. Türkiye'den gelişmiş batı ülkelerine doğru olan göç, O halde, dış kaynaklı eğitim teknolojisinin hem yetişmiş insangücünü dış ülkelere kaptırma, hem de elde kalanı ülke düzeyine bir örnek yayılmamasından sorumlu olduğu söylenebilir. Yabancı kaynaklı eğitim teknolojisi kullanmanın bunlara ek olarak kültür dışa bağımlılığının ve giderek kültür yozlaşmasının da başta gelen nedenlerinden biri olduğu belirtilmelidir. ÖNERİLER Belirtilen önemli sakıncalardan korunmak için kuşkusuz etkili önlemler alınabilir. En başta eğitimi ve öğretimi ülke gereksinimlerine göre düzenlemek gerekmektedir. Bu gereksinime göre düzenlenen eğtiim programını uygularken de, yerli teknolojiler kullanmanın yaşamsal önemi vardır. Gelişmekte olan ülkelerden gelişmiş ülkelere üniversite düzeyinde öğrenci göndermenin yararsız olduğu gösterilmiştir ve bu tutumdan vaz geçmek gerekmektedir. Doktora ve benzeri, mezuniyet sonrası eğitimi için ise, zorunluk yoksa öğrenci gönderilmemelidir. Yurt dışına göçmek isteyen personele tüm eğitim masraflarının ödetilmesi alınması gereken bir diğer önlemdir. Gelişmekte olan ülkelerde sürdürülen bilimsel araştırmaların konularının ülke gereksinimIerine yanıt verebilecek, uygulamaya yönelik araştırmalar olması da, üzerinde durulması gereken bir diğer önlemdir. Sorun, yetişmiş personelin, hekiım ve hemşirelerin yüksek mal oluş fiyatları göz önüne alınarak, özenle ele alınmayı gerektirecek önemdedir.

Tablo Başlıkları / Table Heads

• TABLO 1 EN ÇOK YABANCI HEKİM ÇALIŞTIRAN ÜLKELER (1972) TABLO 2 DÜNYADA NÜFUSUN VE HEKİMLERİN BÖLGELERE GÖRE DAĞILIMI, İÇE VE DIŞA HEKİM GÖÇLERİ (1972) TABLO 3 HEKİM GÖÇÜ ALAN ÜLKELER TABLO 4 HEKİM GÖÇÜ VEREN ÜLKELER TABLO 5 HEMŞİRE GÖÇÜ ALAN BELLİ BAŞLI ÜLKELER

Kaynaklar / References

• 1. Akyay. N.: Osmanlı İmparatorluğundan Sağlık Örgütleri ve Sosyal Kuruluşlar. H.Ü. Tıp Fakültesi, Toplum Hekimliği Bilim Dalı. (Çoğaltılmış Ders Notu). 2. Fendall, N.R.E. : Gelişmekte olan Ülkelerde Tıbbi Bakım. Türkçesi Öztürk Y. (Çoğaltılmış). 3. Mejia, A., Pizurku, H.: World Migration Of Health Manpower, WHO Chronicle, 30:455-460 (1976). 4. Meija, A. Pizurku, H. Royston, E: Phisician and Nurse Migration, WHO Geneva, 1979, pp 23-131. 5. Tulunay, E.: Gelişmiş Ülkelere Akademik Beyin Göçü, 12 Kasım 1959, Yüksek Öğrenim Sorunları Simpozyumunda Sunulan Bildiri.